Руководство по лечению артериальной гипертензии. Комбинированное лечение гипертонии с конкором. 2019-01-24 09:09]

При гипертонии лечение народными средствами В июне 2007 года в Милане на конференции European Society of Hypertension (ESH) было представлено новое руководство по лечению артериальной гипертензии (АГ). Рекомендации созданы совместно ESH и ESC (European Society of Cardiology) [1]. подчеркивается необходимость снижения АД как основная цель лечения пациентов с АГ. Следует отметить, что практически все антигипертензивные препараты, рекомендованные предыдущими документами (ESH/ESC 2003 и JNC 7) сохранили свою актуальность в отношении предупреждения осложнений АГ в том случае, если при лечении достигался целевой уровень АД -адренорецепторов, что приводит к развитию гипогликемических состояний и маскировке симптомов гипогликемии. В ряде случаев они приводят к гипергликемии и даже к гипергликемической коме, блокируя β-адренорецепторы поджелудочной железы, и таким образом тормозят высвобождение инсулина. Неблаготворно влияя на липидный обмен, β-блокаторы вызывают повышенную атерогенность. После исследования ASCOT, в соответствии с рекомендациями BHS-NICE, в 2006 году [6] использование β-блокаторов при лечении АГ стало лишь 4-й линией в схеме медикаментозного лечения АГ в Великобритании. В связи с этим последние рекомендации Европейского общества кардиологов ( 2007 г .) уже не рассматривают комбинацию β-блокаторов с диуретиками как оптимальную. Однако в разделе 6.2 «Фармакологическая терапия» указано: «Тиазидные диуретики в исследованиях часто использовались в комбинации с β-блокаторами, что приводило к увеличению числа новых случаев сахарного диабета. Однако это может не касаться вазодилатирующих бета-блокаторов карведилола и небиволола, которые имеют менее выраженное дисметаболическое действие или не имеют его вообще, так же как и уменьшение новых случаев сахарного диабета в сравнении с классическими β-блокаторами». В разделе 7.8 «Метаболический синдром» указывается, что назначения β-блокаторов следует избегать у пациентов с метаболическим синдромом (за исключением тех случаев, когда их назначение требуется в связи с сопутствующей патологией, например после ОИМ) в связи с их диабетогенным действием, негативным влиянием на массу тела, чувствительность периферических тканей к инсулину и показатели липидного обмена. Nebivolol, a beta-blocker of the 3rd generation: modern therapy of arterial hypertension. При этом еще раз отмечено, что данный постулат не относится к вазодилатирующим β-блокаторам, таким как небиволол и карведилол. Results of a multicenter observation study // Schweiz. Следует добавить, что, помимо метаболической нейтральности, клиническое значение имеет минимальное влияние небиволола на бронхиальную проходимость [8, 9]. Имеющиеся результаты исследований по применению небиволола у больных АГ достаточно оптимистичны. Небиволол не только представляет собой высокоселективный β -адреноблокатор, но и обладает модулирующим свойством в отношении высвобождения NO эндотелием сосудов с последующей физиологической вазодилатацией. Небиволол увеличивает продукцию NO как крупными (емкостными), так и мелкими (резистивными) артериями при участии кальцийзависимого механизма [10]. В экспериментальных исследованиях на собаках небиволол также оказывал вазодилатирующее действие на венозный отдел сосудистого русла. Effects of nebivolol on proliferation and apoptosis of human coronary artery smooth muscle and endothelial cells // Cardiovasc. Препарат, с одной стороны, увеличивает активность NO-синтетазы, а с другой — снижает разрушение NO супероксидными радикалами [11]. после идентификации β-адренорецепторов в коронарных микрососудах человека, при активации которых происходит эндотелийзависимая и NO-зависимая вазодилатация, было высказано предположение о том, что небиволол влияет именно на эти рецепторы. Совсем недавно был высказан ряд новых предположений относительно механизмов действия небиволола. Небиволол действительно расширял коронарные микрососуды — данный эффект зависел от функциональной способности эндотелия и активности NO-синтетазы и не устранялся при блокаде β-адренорецепторов, назначение небиволола стимулировало также неоангиогенез [12]. Кроме того, эндотелийзависимый ответ сосудов на небиволол частично связан с его взаимодействием с эстрагеновыми рецепторами, посредством чего также реализуется быстрый сосудорасширяющий эффект [13]. Позитивный эффект небиволола также заключается и в расширении клубочковых капилляров опосредованно через снижение внеклеточного уровня АТФ с последующей стимуляцией P2Y-пуринорецептора, который приводит к высвобождению NO из эндотелия почечных клубочков [14]. Следует отметить, что в отличие от других b-адреноблокаторов небиволол ингибирует пролиферацию гладкомышечных эндотелиальных клеток коронарных сосудов и способствует умеренному торможению апоптоза клеток. Более того, небиволол усиливает продукцию NO и снижает секрецию мощного вазоконстриктора эндотелина-1 эндотелиальными клетками сосудов сердца, что может открыть новые горизонты использования данного препарата в лечении сердечно-сосудистых заболеваний [15]. В результате масштабного исследования (n = 6376), посвященного выяснению эффективности небиволола в дозе 2,5–5 мг/сут. Third-generation beta-blockers stimulate nitric oxide release from endothelial cells through ATP efflux: a novel mechanism for antihypertensive action // Circulation. у пациентов с АГ, средний возраст которых превышал 65 лет, через 6 нед. монотерапии небивололом было отмечено снижение систолического АД в среднем на 29 мм рт.ст., ДАД — на 16 мм рт.ст., ЧСС — на 11 уд./мин. А кроме того, проявилось также положительное влияние небиволола на липидный и углеводный обмен. На фоне терапии произошло снижение уровня триглицеридов (ТГ) на 13 %, общего холестерина (ОХС) — на 8 %, причем у пациентов с сопутствующим СД это снижение было еще более впечатляющим: ТГ — на 18 %, ОХС — на 9 %. Вдобавок у больных с СД было отмечено снижение показателя глюкозы натощак на 16 % [16]. При изучении динамики офисного АД было показано, что небиволол так же эффективно снижает офисное артериальное давление, как и атенолол, но его действие является более плавным и длительным (более 24 часов). Кроме того, по сравнению с атенололом отмечалось более благоприятное влияние небиволола на кардиальный индекс, достоверно увеличивался индекс ударного объема и снижалось среднее давление в легочной артерии как в состоянии покоя, так и при нагрузке. Подобные результаты были получены в исследовании гемодинамических эффектов небиволола и метопролола или бисопролола. Estrogen-receptor mediated vascular responsiveness to nebivolol: a novel endothelium-related mechanism of therapeutic vasorelaxation // J. Возможно, это объясняется тем, что препарат не угнетает образование свободных жирных кислот, которые являются энергетическим субстратом, в такой степени, как другие β-блокаторы [23]. При сравнении эффективности небиволола и бисопролола у 45 больных с АГ I–II степени в течение 6 мес. лечения на фоне одинаковой для обоих препаратов степени снижения АД (по данным суточного мониторирования АД) небиволол приводил к более выраженному снижению скорости утреннего подъема АД. При оценке общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) под влиянием небиволола и бисопролола было показано, что оба препарата в одинаковой степени снижали уровень систолического и диастолического АД, однако ОПСС достоверно снизилось только при лечении небивололом, в группе бисопролола статистически значимых изменений данного показателя не произошло [18]. При сравнении влияния небиволола и метопролола на эндотелиальную дисфункцию у пациентов с АГ выявилось, что небиволол повышал активность эндотелиальной NO-синтетазы и улучшал вазомоторные показатели эндотелия, а применение метопролола не приводило к подобным эффектам [19]. При определении антиоксидантных свойств небиволола было выявлено, что по сравнению с атенололом небиволол приводил к увеличению концентрации гидропероксидов в липопротеидах низкой плотности (ЛПНП) и плазме, 8-изопростанов, окисленных ЛПНП, повышению чувствительности ЛПНП к окислению. Более того, в группе небиволола снижение продукции базального и стимулированного NO в культуре эндотелиальных клеток, подверженных оксидативному стрессу, было достоверно ниже, чем в группе атенолола [20]. Endothelial beta-3-adrenoreceptors mediate nitric oxide-dependent vasorelaxation of coronary microvessels in response in response to the third-generation beta-blocker nebivolol // Circulation. Кроме того, небиволол не оказывает влияния на массу тела у пациентов как с СН, так и без нее [24]. При проведении исследования, целью которого было определение влияния атенолола и небиволола в сочетании с правастатином или без такового на метаболический профиль, в группе приема атенолола уровень триглицеридов в сыворотке крови увеличился на 19 %, липопротеина (а) — на 30 %, тогда как при приеме небиволола отмечалась тенденция к увеличению уровня холестерина липротеидов высокой плотности и к уменьшению уровня триглицеридов. При приеме небиволола уровень глюкозы в плазме крови не изменялся, а уровень инсулина снизился на 10 %. Таким образом, небиволол является предпочтительным препаратом для лечения артериальной гипертензии у пациентов с гиперлипидемией или нарушением толерантности к углеводам [23]. При сравнении небиволола с плацебо у больных с сахарным диабетом и АГ в течение 8 недель было выявлено значительное снижение уровня триглицеридов [21]. При исследовании небиволола у больных с АГ в течение 6 недель не было отмечено никакого влияния на липидный и углеводный профиль [22]. При исследовании влияния небиволола и лизиноприла на АД и уровни гликемии и липидов в сыворотке крови при приеме этих препаратов на протяжении 12 недель выявлено, что оба препарата в одинаковой степени снижают АД, одинаково хорошо переносятся и не оказывают какого-либо неблагоприятного влияния на показатели липидного и углеводного обмена [23]. Применение суперселективного бета-адреноблокатора небиволола у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в сочетании с бронхообструктивным синдромом // Рос. При исследовании метаболических эффектов небиволола и нифедипина длительного высвобождения было доказано, что у пациентов, которые принимали небиволол, уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП в плазме достоверно снижались на 5 и 8 % соответственно, а у пациентов, которые принимали нифедипин, — на 3 %. На основании этого сделан вывод, что оба препарата оказывают благоприятное влияние на липидный профиль [26]. Не было отмечено изменений показателей липидов, липопротеидов, аполипопротеидов при приеме одного небиволола по сравнению с гидрохлортиазидом и небиволола с гидрохлортиазидом у 240 больных с АГ, которые в течение 12 недель принимали данные препараты. В группе больных, получавших только гидрохлортиазид, наблюдалось повышение уровня триглицеридов [27]. Бета-адреноблокатор III поколения, обладающий NO-опосредованной вазодилатирующей активностью, небиволол отличается от других β-блокаторов благоприятным метаболическим профилем, что является клинически значимым в лечении пациентов с АГ на фоне сахарного диабета и метаболического синдрома. Этот факт выделен в новых рекомендациях ESH/ESC по лечению артериальной гипертензии 2007 года. Наличие вазодилатирующих свойств у высокоселективного β-блокатора небиволола приводит к торможению процесса атерогенеза, т.к. NO-зависимая вазодилатация играет важную роль у пациентов с АГ в предотвращении воздействия кардиоваскулярных факторов риска, особенно в отношении развития атеросклероза. Влияние небиволола на метаболический профиль заключается в снижении уровня липидов сыворотки крови, повышении чувствительности к инсулину и отсутствии новых случаев развития сахарного диабета. Подобные эффекты отмечаются и при его применении у пациентов с метаболическим синдромом, который часто сочетается с АГ. Применение небиволола один раз в сутки обеспечивает дозозависимый антигипертензивный эффект при суточной дозе 5 мг.3. Clinical pharmacodynamics of nebivolol: new evidence of nitric oxide-mediated vasodilating activity and peculiar haemodynamic properties in hypertensive patients // Blood Pressure. Сравнительная эффективность лечения небивололом и бисопрололом больных артериальной гипертензией // Кардиоваск. Comparison of the effects of nebivolol and bisoprolol on systematic vascular resistance in patients with essential hypertension // Clin. Фармакологическая модуляция синтеза NO у пациентов с артериальной гипертензией и эндотелиальной дисфункцией // Клин. Nebivolol decreases oxidative stress in essential hypertensive patients and increases nitric oxide by reducing its oxidative inactivation // J. Выбор бета-блокаторов при артериальной гипертонии в сочетании сахарным диабетом: принцип разумной целесообразности // Материалы научно-практической конференции «Метаболические аспекты артериальной гипертонии», 5 декабря 2002 года, Москва. Fast Track randomized trial to determinate the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly people with hear failure (SENIORS) // Europ. Multicentre clinical evaluation of antihy-pertensive efficacy and safety of the combination of Nebivolol and hydrochlorothiazide: HANS // JRF Clinical Res. Гипертония замучила что делатьНародные средства от атопического дерматита у грудничков : , (IIa[B]); - , , 12 (I[B]), , 15 (IIb[C]); (I[B]), (IIa[B]); (" , ") , "" , , , , ( - IIa[B], - IIb[C]). Как бороться с повышенным давлением без лекарствМожно ли делать операции при гипертонии За 2 года, прошедшие с выхода третьего пересмотра российских национальных рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии, были опубликованы важные результаты новых исследований, посвященных антигипертензивной терапии. Национальное руководство по гинекологии создано ведущими российскими специалистами акушерами-гинекологами на основании современных научных знаний и рекомендаций Российского общества акушеров-гинекологов. Часть из них укрепили позиции, на которых базировались рекомендации 2008 года. Диагностика аритмий и блокад осуществляется почти исключительно по данным электрокардиографии, а в сложных случаях — с использованием чреспищеводных и эндокардиальных электрограмм. При разработке издания учитывался опыт как мировой, так и отечественной акушерско-гинекологической школы.... В то же время появилась необходимость пересмотреть некоторые из ранее существовавших представлений и добавить новые. Национальное руководство по кардиологии задумано как современное медицинское руководство, объединяющее опыт ведущих научных кардиологических учреждений РФ. В настоящем руководстве представлено 250 электрокардиограмм, зарегистрированных у больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости,... Рекомендации дают необходимую врачу практического здравоохранения информацию о современных подходах к диагностике, формулировке диагноза и эффективного лечения пациентов с артериальной гипертонией. Работа над изданием проводилась под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству,... Часть информации носит характер руководства, которое поможет не только врачу общей практики, но и клиницисту разобраться в непростой задаче лечения больного с артериальной гипертонией и создать наиболее эффективную схему лечения. Клинические рекомендации «Стандарты ведения больных» — это систематически разработанные документы, описывающие действия врача по диагностике, профилактике и лечению заболеваний. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии и Всероссийское научное общество кардиологов надеются, что внедрение обновленных рекомендаций повысит профессиональный уровень врачей, улучшит качество оказания медицинской помощи населению и внесет весомый вклад в реализацию национальных программ по борьбе с артериальной гипертонией. Они отличаются от традиционных источников информации тем, что разработаны по специальной методологии, основаны на доказательной медицине и регулярно обновляются.... Лечение пиявками высокое давлениеКинезиотерапия и рекомендуемые средства физической культуры при гипертонии Вышли новые рекомендации по артериальной гипертензии от ведущих медицинских организаций США: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APh A/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Основные изменения коснулись классификации артериальной гипертензии, а также подходов к принятию решений, включающих оценку уровней сердечно-сосудистого риска и коррекции образа жизни. При оценке показателей АД акценты смещаются на использования надлежащей техники, измерение АД в домашних условиях и улучшению контроля АД в ходе лечения Верхним порогом диапазона нормальных значений АД предложено считать для систолического давления - 119 мм рт.ст., а для диастолического – 79 мм рт.ст. АД классифицируется независимо от возраста и пола пациента. На авторов этого документа оказали большое влияние результаты рандомизированного исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Несомненно, что использование предложенных в этом документе критериев и подходов для диагностики и лечения артериальной гипертензии приведёт к резкому увеличению количества больных артериальной гипертензией, ещё вчера считавшихся здоровыми людьми. Можно прогнозировать и значительное увеличение продаж гипотензивных лекарственных средств... Интересно, найдут ли новые положения этих Рекомендаций отражение в нашей российской действительности? Что пить и есть при гипертонии

Learn more

Руководство по лечению артериальной гипертензии

Https://goo.gl/Pud Sx P 2017https://vk.com/topic-12722_36052979https://vk.com/topic-12358_35932926https://vk.com/topic-11079_35965437 . ESC (Committee for Practice Guidelines, CPG):.20 2017 . ICCAD 2017 Great Wall International Congress of Cardiology in 2 , .

Action

Руководство по лечению артериальной гипертензии

Количественные критерии диагноза артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования артериального давления – тема научной статьи по медицине и здравоохранению читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Оптимизация лечения больных АГ с изменением тактики амбулаторного ведения с учётом факторов сердечно-сосудистого риска, комплаентности, деятельности школ для больных и циклов тематического обучения для врачей будет способствовать уменьшению сроков временной нетрудоспособности и сокращению количества койко-дня, что улучшит качество жизни и уменьшит вероятность осложнений АГ. После посещения кабинета доврачебного контроля в случае выявления сердечно-сосудистой патологии необходимо ставить больных на диспансерный учёт для проведения врачебного дообследования. Для повышения приверженности лечению на приеме необходимо, чтобы врач давал рекомендации больному АГ в доступной для него устной и письменной форме. В группе больных АГ, принимавших гиполипидемические средства, нормализация уровня холестерина крови достигнута у 24,7% посещавших школу и у 9,4%, не посещавших её. Реализация знаний и навыков, полученных в школе больными АГ, способствовала нормализации массы тела и отказа от курения у 4,9% и 7,3% больных соответственно против 0,3%» и 2,3% больных, которые не посещали школу. Рекомендации больным о лечении АГ должны даваться врачом в комбинированном виде, при котором устные предписания сочетаются с письменными. Москвы и могут быть использованы в различных учреждениях кардиологического и терапевтического профиля. Тематическое обучение врачей с освящением принципов лечения и составлением индивидуальных оздоровительных программ для больных АГ повышает эффективность их лечения на амбулаторном этапе. Обучение больных в школах АГ формирует у них мотивацию к здоровому образу жизни, способствует приобретению навыков самоконтроля заболевания, что снижает частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонических кризов, уменьшает количество госпитализаций по поводу АГ. В качестве причины невыполнения рекомендаций врача называют улучшение самочувствия 53,8 % мужчин и 36,9% женщин, кроме того 31,6% женщин ссылаются на материальные проблемы. У больных, не посещавших школы, гипертонические кризы (свыше 4 в год) и количество госпитализаций (свыше 2 раз в год) по поводу АГ достоверно чаще (р, посещавших школу в течение года, произошла нормализация гликемии у 34,3% против 11,6%, отказавшихся посещать школу. При обучении в школах АГ для повышения эффективности лечения больные должны информироваться об АГ и ее осложнениях, факторах сердечно-сосудистого риска, необходимости выполнения рекомендаций врача по здоровому питанию, физической активности, по оказанию самопомощи в случаях развития гипертонических кризов. Практическая значимость работы Полученные результаты и разработанные рекомендации данного исследования внедрены в клиническую практику работы поликлиник г. Наиболее высокая приверженность к лечению АГ выявлена у 25% мужчин и 27% женщин при получении информации в комбинированном виде (устно и письменно). Впервые автором выстроена структурная математическая модель (уравнение регрессии) прогноза гипертонических кризов в г. Диссертантом было доказано, что среди больных АГ с повышенным уровнем холестерина и глюкозы сыворотки крови, с избыточным ИМТ, посещавших школу в течение года, достоверно чаще происходила нормализация веса, уровня холестерина и глюкозы в сравнении с лицами, которые отказались посещать школу. Автором выявлена необходимость обучения больных в школах АГ для формирования у них мотивации к здоровому образу жизни, приобретения навыков самоконтроля заболевания, что в конечном итоге снижает частоту возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонических кризов, уменьшает количество госпитализаций по поводу АГ. Диссертантом доказано, что в группах больных, врачи которых посещали циклы тематического обучения, реже встречались гипертонические кризы и госпитализации в стационары по поводу АГ. Структурное и функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных первичным альдостеронизмом. В литературе имеются многочисленные данные по оценке факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний ( Ш. Диссертантом показана необходимость тематического обучения врачей с освящением принципов лечения и составлением индивидуальных оздоровительных программы для больных в зависимости от сопутствующих факторов риска и возможности формирования у больного сердечнососудистых заболеваний. Низкая информированность об АГ, о необходимости длительного пожизненного лечения, невыполнение предписаний врача снижает приверженность больного лечению. То есть, суть решаемой нами научной задачи состоит в том, чтобы выявить и доказать влияние факторов, препятствующих приверженности лечению больных, для повышения эффективности терапии АГ. Цель исследования Основываясь на выявлении факторов, препятствующих приверженности лечению больных, определить пути повышения эффективности терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе и построить структурную математическую модель прогноза гипертонических кризов у больных АГ в г. Данная работа свидетельствует о том, что для повышения приверженности необходимо сотрудничество врача с больным за счет подробного и доступного информирования последнего о цели лечения АГ. Построение структурной математической модели прогноза гипертонических кризов у больных АГ в г. Третья группа причин неэффективного лечения связана с больным АГ. Автором доказано, что наиболее высокий уровень выполнения рекомендаций врача выявлен у больных, которые получали информацию о лечении АГ в устной и письменной форме. При назначении антигипертензивной терапии врач должен оценивать эффективность и переносимость препаратов при плановых визитах больного АГ. Данные исследования свидетельствуют, что одной из причин низкой приверженности лечению АГ, является недостаточная осведомленность по данному заболеванию и его лечению, улучшение самочувствия и материальные проблемы больного. Поэтому выбор антигипертензивных препаратов зачастую проводится эмпирически, а предсказать эффективность лечения не всегда возможно. При динамическом наблюдении решающее значение имеет установление личного контакта между врачом и больным. Диссертантом определено, что после посещения кабинета доврачебного контроля при выявлении патологии 15,87% больных не являлись на врачебный осмотр для дальнейшего обследования. Имеющая выраженная гетерогенность причин АГ у разных больных, не позволяет установить точный патогенетический механизм в клинической практике. Автором показано, что у больных среди факторов сердечнососудистого риска чаще всего встречается повышенный . Стратегическая цель фармакотерапии больных АГ заключается в снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них ( В. АГ отличается многообразием патофизиологических механизмов, играющих большую роль в развитии и прогрессировании данного заболевания. Оценить роль школ для больных в повышении эффективности лечения АГ и циклов тематического обучения для врачей. Построить структурную математическую модель прогноза гипертонических кризов у больных АГ в г. Научная новизна исследования В продолжение ряда исследований по раннему выявлению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и эффективности целевой диспансеризации среди населения Москвы в возрасте 35-55 лет ( Р. При этом автором выявлено только 42,8% людей, признанных здоровыми. Несмотря на большое количество применяемых на сегодняшний день антигипертензивных препаратов, достижение и поддержание целевого уровня АД остается актуальной проблемой. Среди причин неадекватного снижения АД большое значение имеют не только недостаточная эффективность и плохая переносимость антигипертензивных препаратов, но и отсутствие приверженности больных АГ лечению ( Ю. К первой группе следует отнести причины, связанные с характером самого заболевания. Оценить роль школ в коррекции факторов сердечно-сосудистого риска для больных АГ. В работе показано, что из 13,3% больных, взятых на диспансерный учет, более чем у половины диагностирована АГ. Это обусловлено тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний, определяющих высокую смертность в стране. Среди причин неадекватного снижения АД решающее значение имеют не только недостаточная эффективность и плохая переносимость препаратов, но и отсутствие приверженности больных к лечению. АГ можно диагностировать, но в большинстве случаев она плохо диагностируется. Среди причин отсутствия достижения и поддержания целевого уровня АД у больных АГ при применении гипотензивной терапии можно выделить три группы. Поэтому АГ является одной из актуальных медико-социальных проблем. Соблюдение больным АГ режима приема назначенной лекарственной терапии зависит от того, насколько он доверяет врачу и верит в действенность антигипертензивного препарата, от удобства его применения (путь введения, лекарственная форма, количество приемов в сутки). С другой стороны эффективно лечатся только 22 % больных АГ. Существует большое число эффективных антигипертензивных лекарственных средств, но зачастую лечение неэффективно. Результаты санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда. С одной стороны распространенность АГ за последние 10 лет не изменилась, осведомленность больных о наличии данного заболевания выросла до 78%, принимают антигипертензивные препараты 59 % больных АГ. Особенности течения, лечения и профилактики гипертонических кризов у пожилых. Борьба с артериальной гипертонией: Доклад Комитета экспертов ВОЗ; Москва, 1997. Лечение пациентов с артериальной гипертонией и дополнительными факторами риска в клинической практике. Европейские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии,2003. Артериальная гипертония: эпидемиологическая ситуация в России и других странах. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения 2003 (2004) и 2004 (2005) г.г. Гипотензивная терапия при гипертонических кризах у больных систолической гипертонией старших возрастов в амбулаторных условиях. Популяционные аспекты сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого населения Томска. Ключи к диагностике и лечению М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Этиологические и патогенетические факторы в развитии гипертонических кризов у больных с первичной АГ- 2008 (Российский кардиологический журнал. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. Методические рекомендации по лечению артериальной гипертонии 1999, ВОЗ/МОАГ. Мониторирование факторов риска неинфекционных заболеваний, смертности и некоторых других показателей развития программы CIND. Современная стратегия улучшения приверженности лечению больных артериальной гипертонией: фиксированныекомбинации лекарственных средств. Влияние основных антигипертензивных препаратов на качество жизни больных со стабильной артериальной гипертонией при длительной монотерапии. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии под руководством президента Всероссийского научного общества кардиологов, Академика РАМН Р. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения в России. Эффективность и безопасность антигипертензивной терапии Диротоном у больных хроническими обстуктивными заболеваниями легких. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. Оценка и управление суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний (опыт работы кабинетов профилактики артериальной гипертензии поликлиник Санкт-Петербурга). Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность. Прогресс во вторичной профилактике инсультов (основные результаты Исследования PROGRESS study group). Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии (ДАТ 1). Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в РФ. Артериальная гипертензия, Санкт-Петербург 2001; 7(1). Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия в пожилом и старческом возрасте. Агонисты имидазолиновых рецепторов в терапии гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа. Федеральная программа «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (2002-2008)». Готовы ли мы перейти к современным гипотензивным ЛС? Эффективна ли терапия пациентов с артериальной гипертонией в Нижегородской области? Систолическая гипертония у людей старших возрастов. Профилактическая медицинская помощь больным артериальной гипертонией в амбулаторно поликлинических учреждениях Хабаровского края: состояние и перспективы. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2001. Catecholamine levels and treatment in chronic heart failure. Treatment of Hypertension in Patients 80Years of Age or Older. Comment augmenter Г acceptation des plans de traitement. Trends in the prevalence, awareness treatment and control of hypertension in the US adult population: data from the health examination surveys 1960 to 1991. Compliance as a function of initial choce of antihypertensive drug. Inhibitors of the renin-angiotensin system in established cardiac failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II). Бремя сахарного диабета 2 типа: эпидемиологическая оценка. The cost and cardioprotective effects of enalapril in hypertensive patients with left ventricular dysfunction //Am. Consequens of intermittent treatment for hypertension: the case for medication compliance and persistence. Morbidity and mortality in the Swedish trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension). Managing hypertension in general practice: can we do better? Hypertension Primer, Third Edition, 2003 American Heart Association. The effect of hypotensive drugs on the quality of life. Discontinuation of and changes in treatment after start of new courses of antihypertensive drugs: a study of a United Kingdom population. Артериальное давление как фактор риска сердечнососудистых заболеваний. Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease. Modification of stepped care approach to antihypertensive therapy. Do we need angiotensin II antagonists to treatment hypertensive patients? Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: Principal results. Hyperinsulinemia and other metabolic disturbances in well-controlled hypertensive men and women: an epidemiological study of the Dalby population. Hypertension: A Companion to Brenner and Rector's The Kidney, 2000. Clinicians and patients with hypertension: unsettled issues about compliance. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: review and metaanalysis of randomized controlled trials// Am. The Seventh Report of the joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. Hypertension, other risk factors and the risk of cardiovascular disease. Hypertension Pathophysiology, Diagnosis and Management, 1.2nd ed. Study design and the use of statistics in drug use research. Newcastle: The United Kingdom Drug Utilization Research Group. В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR).

Action

Руководство по лечению артериальной гипертензии

Амбулаторное измерение АД у 90 % пациентов выявило АД ≥ 140/90 мм рт. Специфичность и чувствительность показателя м П АД составили 82 и 87 % соответственно. Использование в диагностическом комплексе нескольких количественных индексов СМАД, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет объективизировать диагностику АГ. Цель исследования — выяснить информативность различных показателей СМАД для верификации диагноза АГ. Во всех случаях АГ ранее не диагностировалась, антигипертензивная терапия не назначалась. ст., чувствительность данного метода составила 100 %, но специфичность лишь 17 %. Ключевые слова: артериальная гипертензия, суточное мониторирование артериального давления, гипертонические индексы, максимальная плотность артериального давления. Материалы и методы Проведено ретроспективное одномоментное исследование данных 395 пациентов, обратившихся амбулаторно в течение 5 лет (с 2004 по 2008 гг.) в связи с выявленным при самоконтроле повышением АД 140/90 мм рт. Всем пациентам на врачебном приеме проводилось измерение АД на левой руке, в положении сидя, после пятиминутного отдыха, 3 раза с интервалом в 1 минуту, с расчетом среднего значения при помощи осциллометрического тонометра Omron M6 (Япония). Показатель среднесуточного АД (ср АД) ≥ 130/80 мм рт. обладает 100 % чувствительностью и 64 % специфичностью. — к.м.н., ассистент кафедры ВБ № 4 УГМА; Поддубная А. Quantitative diagnostic criteria of hypertension according to 24-hour blood pressure monitoring E. СМАД проводилось с помощью аппарата Cardio Tens-01 (Meditech, Венгрия) на основе осциллометрического метода. При его использовании АГ была диагностирована в 51 % случаев. Смоленская ГОУ ВПО Росздрава «Уральская государственная медицинская академия», Екатеринбург, Россия Хурс Е. Мони-торирование начиналось в 08.00-09.00 и продолжалось в среднем 25 часов. Предложен показатель максимальной плотности АД (м П АД) (диапазон значений систолического и диастолического АД с шагом в 10 мм рт. Манжета для измерения АД одевалась на левую руку у правшей и правую — у левшей. ст., имеющий наиболее частую встречаемость), который демонстрирует не только наличие, но и степень АГ. В дневное время АД регистрировалось каждые 15 минут, в ночное — каждые 30 минут. Специфичность и чувствительность показателя м П АД составили 82 и 87 % соответственно. Использование в диагностическом комплексе нескольких количественных индексов СМАД, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет объективизировать диагностику АГ. To study the opportunities of 24-h blood pressure (BP) monitoring in verifi cation of arterial hypertension (AH). The retrospective analysis of the 24-hour BP monitoring results of 395 patients was performed. В исследование не включались пациенты с ранее диагностированной АГ, получающие антигипертензивную терапию, с симптомами коронарной недостаточности, клиническими и инструментальными признаками симптоматических АГ. Sensitivity and specifi city of the hypertensive indices were studied. Ambulatory BP monitoring revealed 90 % of patients, who had BP over 140/90 mm Hg; however within 100 % sensibility, specifi city of this method was only 17 %. ст., имеющий наиболее частую встречаемость за сутки (максимальная плотность, м П), — систолического (м П АДс) и диастолического (м П АДд) АД (с точки зрения статистики, мода значений АД). HISx и HIDx считались «предположительно нормальными» при значениях менее 15 %, «пограничными» — от 15 до 29 %, «предположительно повышенными» — в пределах 30-49 %; стабильная АГ устанавливалась при значениях HI 50 % [2, 13]. Based on the average daily BP (over 130/80 mm Hg) AH was verifi ed in 51 %. В соответствии с Российскими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению АГ [2] в качестве L8L ^ гипертензия диагностических значений принимались средние величины АД за сутки 130/80 мм рт. и выше, при измерении АД на амбулаторном приеме — 140/90 мм рт. Проведены расчеты операционных характеристик (чувствительность, специфичность) [15]. Гипертензия и ее последствия: состояние проблемы в мире // Артериальная гипертензия. This index has 100 % sensitivity and 64 % specifi city. Статистическая обработка проводилась с использованием компьютерной программы Statistica for Windows 6.0 (Stat Soft Inc., США). According to the time hypertensive indices (HISx и HIDx ≥ 50 %) that show the same specifi city and sensitivity AH was established in 28 %, but these values ranging from 30 to 50 % made diffi cult the interpretation of the results The maximal density of BP, refl ecting the range of systolic and diastolic BP values at 10 mm Hg stepout, demonstrates both presence and stage of AH with the specifi city and sensitiviy 82 and 87 % respectively. The application of several highly sensitive and specifi c quantitative indices of 24-h BP monitoring in complex diagnostic approach allows diagnosing AH. Использовались непараметрические методы статистической обработки данных. Различия считали статистически значимыми при р 140/90 мм рт. Таким образом, в рутинной амбулаторной практике в 90 % случаев могла быть диагностирована АГ. пгепиальная А гипертензия ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ Том 16, № 1 / 2010 Количественные критерии диагноза артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования артериального давления Е. Чувствительность амбулаторного измерения АД составила 100 %. ст., имеющий наиболее частую встречаемость), который демонстрирует не только наличие, но и степень АГ. Однако и в этой ситуации зачастую возникают затруднения в интерпретации результатов [12]. Предложен показатель максимальной плотности АД (м П АД) (диапазон значений систолического и диастолического АД с шагом в 10 мм рт. Суточное мониторирование АД (СМАД) с расчетом количественных индексов, характеризующих состояние гемодинамики, позволяет исключить указанные феномены [12-14]. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Рос. При его использовании АГ была диагностирована в 51 % случаев. Так, среди населения, выявившего при самоконтроле повышение АД, у 20-35 % регистрируется «гипертензия белого халата» [11]. 5, Екатеринбург, Россия, 620042, МЦ «Шанс» с пометкой «для Хурс Е. Изучена чувствительность и специфичность гипертонических индексов. Амбулаторное измерение АД у 90 % пациентов выявило АД 130/80 мм рт. обладает 100 % чувствительностью и 64 % специфичностью. Самоконтроль артериального давления (АД) и амбулаторное измерение АД — доступные скрининговые методики, но в отношении верификации диагноза АГ имеют и ряд недостатков: невозможность выявления феномена «гипертензии белого халата» («white coat hypertension»), ситуационного и транзиторного характера АГ [6-10]. Проведено ретроспективное исследование результатов СМАД 395 пациентов, проведенного для уточнения наличия АГ. В связи с этим весьма значимыми остаются вопросы диагностики АГ. Резюме Цель исследования — изучить возможности суточного мониторирования артериального давления (СМАД) для верификации диагноза артериальной гипертензии (АГ). Smolenskaya Ural State Medical Academy, Ekaterinburg, Russia Corresponding author: 5 Chekistov st., Ekaterinburg, Russia, 620042, «Shans», for Khurs E. Key words: arterial hypertension, 24-h blood pressure monitoring, hypertensive indices, maximal density of blood pressure. Около 20 % населения России не подозревают об АГ [5]. According to the time hypertensive indices (HISx и HIDx 50 %) that show the same specificity and sensitivity AH was established in 28 %, but these values ranging from 30 to 50 % made difficult the interpretation of the results The maximal density of BP, reflecting the range of systolic and diastolic BP values at 10 mm Hg stepout, demonstrates both presence and stage of AH with the specificity and sensitiviy 82 and 87 % respectively. The application of several highly sensitive and specific quantitative indices of 24-h BP monitoring in complex diagnostic approach allows diagnosing AH. Том 16, № 1 / 2010 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ Введение Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из значимых проблем современной медицины [1], что обусловлено главным образом ее широкой распространенностью [2-4]. This index has 100 % sensitivity and 64 % specificity. Based on the average daily BP (over 130/80 mm Hg) AH was verified in 51 %. Sensitivity and specificity of the hypertensive indices were studied. Ambulatory BP monitoring revealed 90 % of patients, who had BP over 140/90 mm Hg; however within 100 % sensibility, specificity of this method was only 17 %. 100 лет аускультативному методу измерения артериального давления: к юбилею Н. To study the opportunities of 24-h blood pressure (BP) monitoring in verification of arterial hypertension (AH). The retrospective analysis of the 24-hour BP monitoring results of 395 patients was performed. В то же время в 83 % случаев может иметь место гипердиагностика АГ, так как специфичность данного метода составляет лишь 17 %. Таким образом, амбулаторное измерение АД не может быть самостоятельным способом верификации АГ. На основании стандарта диагностики АГ, по данным СМАД (среднесуточное АД 130/80 мм рт. и выше), стабильная АГ была диагностирована у 200 больных (51 %) из 395. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов // Артериальная гипертензия. Однако при использовании в качестве критерия АГ HISx и HIDx (при значениях 50 %) диагноз был установлен лишь у 28 % обследованных (112 пациентов) (рис. Пример на рисунке 2 демонстрирует кратковременный эпизод повышения АД до 180/120 мм рт. В соответствии с дневником пациента, он был ассоциирован с заданной физической нагрузкой (подъем по лестнице до 5 этажа). 3), что убедительно демонстрирует отсутствие у данной пациентки АГ. Данный эпизод привел к повышению среднесуточного АД до 141/85 мм рт. при нормальном суточном профиле АД в течение остальных периодов суток (рис. В том же примере наибольшую частоту встречаемости имеет диапазон АД 100-109/50-59 мм рт. 105 Ai гипертензия ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ Том 16, № 1 / 2010 Рисунок 1. Верификация артериальной гипертензии в исследованной группе на основании среднесуточного артериального давления и временного гипертонического индекса артериального давления Примечание: * — артериальная гипертензия; ** — среднесуточное артериальное давление; *** — гипертонический индекс времени. Пример суточного профиля артериального давления у пациентки В. с повышенным значением среднесуточного артериального давления и распределение диапазонов систолического и диастолического артериального давления с шагом в 10 мм рт. по частоте их встречаемости в течение суток Рисунок 3. Частота выявления артериальной гипертензии на основании гипертонического индекса времени 140—149/90—99 мм рт. по данным суточного мониторирования артериального давления Примечание: * — артериальная гипертензия; ** — среднесуточное артериальное давление; *** — максимальная плотность артериального давления; **** — гипертонический индекс времени. Диапазон значений систолического и диастолического АД с шагом в 10 мм рт. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов // Кардиоваск. ст., имеющий наиболее частую встречаемость за сутки, нами был назван «максимальной плотностью» систолического и диастолического АД: м П АДс, м П АДд соответственно. Данный показатель точнее отражает состояние общей гемодинамики, поскольку этот уровень давления наблюдается большую часть суток. Использовав м П АД 50 %, мы выявили, что стабильная АГ выявлялась на основании данных показателей в 33, 51 и 28 % случаев соответственно (рис. Таким образом, диагностическая информативность м П АД и HI сравнима, но отлична от результатов расчетов при использовании ср АД в силу его выраженной зависимости от разовых ситуационных колебаний АД. В клинической практике имеет значимость предгипертония. Величина Ср АД не дает возможности выявить данное состояние, однако индексы HI и м П АД позволяют диагностировать пограничную («формирующуюся») АГ. В исследованной группе по данным HISx и HIDx у 21 % пациентов выявили «формирующуюся» гипертензию (HISx и/или HIDx в диапазоне от 15 до 29 %); у 82 пациентов (21 %) была диагностирована АГ. 82 87 Примечание: * — за «золотой стандарт» взят показатель — гипертонический индекс систолического и/или диастолического артериального давления 50 % и выше; АД — артериальное давление; Ср АД — среднесуточное артериальное давление; м П АД — максимальная плотность артериального давления. Диагностические сложности возникают при значениях HISx и HIDx в диапазоне 30-49 %. диагноз стабильной АГ мог быть установлен лишь у 26 человек (32 %). и выше, гипертонический индекс времени 50 % и выше не всегда достоверно указывают на стабильность АГ в силу высокой вариабельности на фоне ситуационных повышений АД. 106 1Я Том 16, № i / 2010 ориг ИНЯЯЬРЯЯСФЯФВЯ ИЮ1НИ1Н1Н1____ чгипертензия м ПАДс 130-139 и м ПАДд 80-89 мм рт. Таким образом, во избежание гипердиагностики состояния при HISx и HIDx в диапазоне значений 30-49 % мы рекомендуем производить расчет показателя м П АД для подтверждения факта наличия АГ. 8 (6 %) Заключение Самостоятельное измерение АД пациентом и измерение АД на врачебном приеме являются доступными скрининговыми методами диагностики АГ при значениях 140/90 мм рт. и выше, однако они не достаточны для верификации диагноза стабильной АГ. Показатель максимальной плотности АД 140-149/90-99 мм рт. и выше можно считать значимым диагностическим параметром, указывающим на наличие АГ, а также диагностировать степень АГ в диапазонах, установленных рекомендациями ВНОК. Проводились расчеты чувствительности и специфичности количественных критериев АГ (табл. Критерий м П АД обнаружил примерно одинаковую специфичность и чувствительность — 82 и 87 % соответственно (с точки зрения статистики, оптимальным является именно их сочетание), что демонстрирует его информативность для верификации АГ. Так, если м П АД находится в диапазоне 140-159/90-99 мм рт. Учитывая, что м П АД представляет собой диапазон значений, максимально представленных за сутки, мы экстраполировали количественное значение м П АДс и м П АДд на степень АГ (табл. Указанная информация не могла быть получена при помощи HI и ср АД. ст., может быть установлена АГ 1 степени, в диапазоне 160-179/100-109 мм рт. — 2 степень и, наконец, при значениях АД 110 мм рт. Наиболее полная и объективная информация о состоянии гемодинамики может быть получена при комплексном использовании всех количественных индексов СМАД, отражающих суточное распределение значений АД. Tаблица2 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТЕПЕНЯМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ОСНОВАНИИ ПОКАЗАТЕЛЯ МАКСИМАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Степень Количество больных (n = 130) 1 степень 140-159/90-99 мм рт. Twenty-four hour ambulatory blood pressure monitoring in general practice // S. Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности антигипертензивной терапии. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study // Lancet. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике: не переоцениваем ли мы его значение? Суточное мониторирование артериального давления // Сердце. Seventh report of the Joit national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure.

Action

Руководство по лечению артериальной гипертензии

Новые Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ), разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, были приняты Национальным российским кардиологическим конгрессом в октябре 2004 г. Они представляют собой второй пересмотр Российских рекомендаций, принятых в 2001 г., которые были разработаны на основе Доклада экспертов ВНОК по АГ (2000 г.), в свою очередь базирующихся на материалах соответствующих рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению АГ (1999 г.). Весьма существенной особенностью последней версии Российских рекомендаций является то, что они в значительной мере опираются на принципиально новый документ – Рекомендации по диагностике и лечению АГ, разработанные Европейским обществом по АГ и Европейским обществом кардиологов (2003 г.). Ранее Европейские рекомендации никогда не носили самостоятельного характера, а опирались на документы, принятые ВОЗ/МОАГ. Причиной создания Европейских рекомендаций явилось то, что документы ВОЗ/МОАГ готовятся для очень широкой аудитории, различающейся по расовому признаку, уровню экономического развития стран и способу организации системы здравоохранения. несколькими неделями ранее появления Европейских рекомендаций вышел в свет Седьмой отчет Совместной национальной комиссии США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления – АД (JNC-7). Этот документ имеет ряд весьма принципиальных отличий от Европейских рекомендаций, что главным образом обусловлено расово-этническими особенностями, присущими США, а также более упрощенным подходом к определению показаний к началу антигипертензивной терапии и выбору тактики лечения, что нашло отражение в способе классификации уровня АД и отказе от системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска. Европейские же рекомендации, подчеркнуто делающие упор на их преимущественно обучающий характер и индивидуализированный подход к терапии, сохранили в качестве своей основы систему стратификации риска. Новые Российские рекомендации, так же как и предшествующий документ, учитывают и национальные медицинские традиции, особенности терминологии, экономические и социальные факторы нашей страны. Они предназначены для практических врачей, занимающихся лечением больных АГ (терапевты, кардиологи, неврологи, эндокринологи, семейные врачи), и содержат разделы по методам диагностики, классификации и лечению различных категорий больных. Важной особенностью данных рекомендаций, так же как и предшествующих, является то, что в соответствии с современными представлениями, изложенными и в последнем Европейском руководстве, АГ в них рассматривается как один из элементов системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска. При этом АГ в силу своей патогенетической значимости и регулируемости является одним из важнейших элементов данной системы. Как показал опыт, полученный в странах Западной Европы и США, такой подход к пониманию сути и роли фактора АГ должен реально снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в нашей стране. Лангом, соответствует употребляемому в других странах понятию "эссенциальная гипертензия". При этом под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, во многих случаях в современных условиях устраняемыми причинами ("симптоматические АГ"). Так же как и первая редакция национальных рекомендаций, второй ее пересмотр особенное внимание уделяет технике измерения АД. Это в значительной степени обусловлено важностью выявления даже незначительного повышения АД, оказывающего существенное влияние на возрастание вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц, имеющих другие факторы риска. При лечении АГ как вторая, так и первая версия национальных рекомендаций в качестве основной цели лечения больных АГ предполагают максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. При этом в новой версии документа существенно большее внимание уделено рекомендациям по сбору анамнеза заболевания с акцентуацией на предмет исключения симптоматического характера повышения АД, наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и признаков поражения органов-мишеней. Для достижения этой цели требуется не только снижение цифр АД до нормального уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение) и лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и т.д.). Указаны нормативные значения величины индекса массы миокарда левого желудочка – 125 г/м для женщин. В качестве целевого уровня по прежнему считается АД ниже 140/90 мм рт. Однако в новых рекомендациях как для больных сахарным диабетом, так и для больных с поражением почек рекомендуется уровень АД ниже 130/80 мм рт. В виде отдельной таблицы систематизированы предложения по объему лабораторных и инструментальных методов исследований у больных АГ. * – возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных b-блокаторов (беталок ЗОК, бисопролол, небиволол). ст., в то время как ранее считалось, что у больных сахарным диабетом уровень АД должен быть ниже 130/85 мм рт. Как и ранее, основным показанием для проведения антигипертензивных мероприятий, в том числе и лекарственной терапии, является степень сердечно-сосудистого риска, как это отражено на рис. Относительно начала антигипертензивной терапии во второй редакции рекомендаций появилось принципиально новое положение о том, что в настоящее время имеются убедительные доказательства пользы антигипертензивной терапии у лиц с высоким нормальным уровнем АД и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. В связи с крайней редкостью выявления симптоматических АГ на практике при реальной их распространенности не менее 5–10% раздел, посвященный диагностике вторичных форм гипертензии, значительно расширен и детализирован. * – точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. В первых отечественных рекомендациях указывалось, что степень АГ устанавливается в том случае, если она диагностируется впервые или пациент не получает антигипертензивные препараты. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ст., а у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) – ниже 125/75 мм рт. Отличием также является и то, что в новой редакции рекомендаций подчеркнуто, что у пожилых больных достичь уровня систолического АД ниже 140 мм рт. бывает достаточно трудно, а также то, что уровень АД ниже 110/70 мм рт. В первую очередь это больные с ИБС или сахарным диабетом, а также перенесшие инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения. Классификации уровней АД в обоих документах практически не отличаются друг от друга, за исключением того, что в новой версии, так же как и в Европейских рекомендациях 2003 г., исключено понятие “пограничная АГ”. Без данных УЗИ сердца и сосудов для выявления гипертрофии левого желудочка и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого. С формальной точки зрения это абсолютно справедливое суждение. При АГ 1 и 2-й степени тяжести у больных с высоким или очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений антигипертензивные препараты, как и ранее, рекомендуется назначать немедленно. Это сделано в связи с тем, что данное понятие не только не имеет теоретического или практического смысла, но и может выступать своеобразным “расхолаживающим” фактором как для больного, так и для врача. Однако в этом случае, если на прием к врачу приходит больной, уже получающий терапию, но по каким-либо причинам не имеющий соответствующей медицинской документации (а это весьма нередкие случаи), доктор оказывается лишенным формальной возможности оценки степени АГ, а значит и стратификации степени риска. Параллельно необходимо проводить коррекцию сопутствующих факторов риска и лечение ассоциированных клинических состояний. Кроме того, в новом документе подчеркнуто, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском развития сердечно-сосудистых осложнений существует прямая связь начиная с величины 115/75 мм рт. Поэтому в новой версии рекомендаций указано, что у лиц с впервые выявленным повышением АД, а также у больных, не принимающих антигипертензивные препараты, степень АГ может быть установлена наиболее точно, что, соответственно не исключает ее определение во всех остальных случаях. При умеренном (ранее обозначаемом как средний) риске решение о сроках начала медикаментозной терапии врач принимает индивидуально. В новых отечественных рекомендациях согласно данным, представленным в европейском документе, произошли весьма существенные изменения в списке факторов риска, которые должны учитываться при оценке вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. 1, в него были включены такие новые позиции, как абдоминальное ожирение, уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности, С-реактивного белка. Допустимо наблюдение за больным с регулярным контролем АД в течение 3–6 мес до принятия решения о начале терапии. Абдоминальное ожирение включено в перечень факторов риска как один из важных признаков метаболического синдрома, а С-реактивный белок – как имеющий такое же важное прогностическое значение для развития сердечно-сосудистых осложнений, как ХС ЛПНП. Терапию начинают при устойчивом повышении АД более 140/90 мм рт. В группе низкого риска рекомендуется 6–12-месячный период наблюдения и немедикаментозной терапии перед принятием решения о начале медикаментозной терапии. К признаку поражения органов-мишеней отнесена микроальбуминурия, но одновременно исключено генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки как слишком часто встречающееся у лиц старше 50 лет. Показанием к ней является устойчивый уровень АД более 150/95 мм рт. При подозрении на АГ 3-й степени тяжести необходимо в течение нескольких дней убедиться в стойком повышении АД до высоких цифр, после чего немедленно начать антигипертензивную терапию. Протеинурия рассматривается уже как проявление ассоциированных клинических состояний. Одним из основных принципов лекарственной терапии первой редакции рекомендаций являлось положение о применении на начальном этапе лечения низких доз одного антигипертензивного средства, начиная с наименьшей дозировки препарата, в целях уменьшения его неблагоприятных побочных эффектов. Повышение уровня креатинина до 1,5 мг/дл считается признаком поражения органов-мишеней, а более высокие уровни – как проявление ассоциированных клинических состояний. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. В случае если реакция на низкую дозу препарата имела хороший характер, но контроль АД был недостаточен, рекомендовалось увеличить дозировку данного препарата. В отдельную категорию факторов риска, влияющих на прогноз, выделен сахарный диабет. Новая редакция рекомендаций предлагает два варианта начала терапии – низкодозовую терапию или сразу же комбинированную терапию в малых дозах (рис. При этом количество препаратов в составе комбинированной терапии зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Согласно данным ряда исследований наличие сахарного диабета увеличивает общий риск как минимум вдвое. Во-первых, как уже указывалось, линейный характер вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц, имеющих их факторы риска, начинается с уровня 115/75 мм рт. Во-вторых, последние крупномасштабные исследования показали улучшение прогноза у этой категории больных, особенно при наличии ассоциированных клинических состояний, в результате снижения АД. Например, при АГ 1-й степени и отсутствии осложнений достижение целевого уровня АД возможно примерно у 50% больных при использовании даже монотерапии. Чрезвычайно важным отличием новых национальных рекомендаций является то, что в них, как и в европейском документе, в систему стратификации риска включена категория лиц с высоким нормальным АД (табл. Данное обстоятельство позволяет сказать, что настоящие рекомендации посвящены не столько проблеме лечения АГ, сколько регулированию уровня АД, в том числе и у лиц, формально не имеющих гипертензии. При АГ 2 и 3-й степени и наличии осложнений (например, сахарный диабет, диабетическая нефропатия) в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2 или 3 препаратов. Именно в связи с этим в Европейских рекомендациях 2003 г. Роуза, сделанное им более 30 лет назад: “Артериальная гипертензия должна быть определена как такой уровень АД, выше которого лечение приносит больше пользы, чем вреда”. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата и предполагает переход на комбинированную терапию только в случае отсутствия эффекта последнего. Комитет экспертов, разрабатывавших Европейские рекомендации 2003 г., которые, как указывалось, являются базовыми для отечественных, подчеркивает, что использование таблиц с категориями риска, так же как и разделение на группы в зависимости от значений тех или иных параметров, имеет свои ограничения. Тем не менее и Европейские рекомендации 2003 г., и соответственно новые национальные на основе данной системы стратификации дают возможность оценки величины сердечно-сосудистого риска. Низкодозовая комбинированная терапия уже на старте лечения направлена на подбор эффективной комбинации препаратов с различным механизмом действия. Более того, роль поражения органов-мишеней в определении уровня риска существенно зависит от того, насколько тщательно эти поражения выявляются (см. Однако если в европейском документе наряду с новой системой SCORE, разработанной на основании исследований, проведенных в Европе, может быть произведена как оценка риска смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом в течение 10 лет, так и оценка риска развития инфаркта миокарда и инсульта тоже в течение 10 лет по ранее представленным (в том числе и в национальных рекомендациях 2001 г.) Фрамингемским критериям, в новой версии отечественного документа рекомендуется оценивать только вероятность смерти по системе SCORE. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Согласно ее критериям низкому риску соответствует вероятность смерти менее 4%, умеренному риску – 4–5%, высокому – 5–8% и очень высокому риску – более 8%. Стенокардия напряжения II функционального класса (ФК). Как указано во второй редакции национальных рекомендаций, преимущество монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора препарата, больной не будет принимать лишний препарат. Безусловно, система SCORE, разработанная на европейской популяции, учитывающая факторы географии (Северная и Южная зоны Европы), пол, возраст, фактор курения, уровень АД и общего ХС, более приемлема для нашей страны, чем Фрамингемская модель, разработанная на территории США. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного препарата с частой сменой препаратов и их дозировки, что лишает уверенности в успехе как врача, так и больного и в конечном итоге ведет к низкой приверженности к лечению. Однако практика покажет, будет ли достаточно понятной и, главное, убедительной в плане осознания необходимости получать антигипертензивную терапию для пациентов, да и для врачей, разница в вероятности развития фатального исхода в 4% на протяжении 10 лет у лиц с низким и очень высоким риском. Это особенно актуально для больных с мягкой и умеренной АГ, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не имеют отчетливой мотивации к лечению. В отличие от старых в новых национальных рекомендациях из таблицы, описывающей критерии стратификации риска, удалены понятия стадии ГБ. Мясникова – в развитии теории и практики этого вопроса. Согласно новым Российским рекомендациям недостатком комбинированной терапии является то, что иногда больные получают лишний препарат. при наличии сахарного диабета, протеинурии, почечной недостаточности полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. Однако в текстовой части подчеркивается, что в России по-прежнему придают важное значение определению стадии. Во-вторых, хотя стадия ГБ и не дает характеристику уровня АД, она во многих случаях отражает развитие патологического процесса во времени (особенно отчетливо это прослеживается при различении I и II стадий заболевания). Однако использование препаратов с различным механизмом действия позволяет, с одной стороны, в большинстве случаев добиться целевого снижения АД, а с другой – минимизировать количество побочных эффектов. При этом применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к терапии. Во-первых, это обусловлено сложившимися традициями и является своеобразной данью признания мирового приоритета наших отечественных ученых – в первую очередь Г. И наконец, в-третьих, понятие стадии существенно облегчает решение вопросов врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизы. В отличие от предшествующих в новых рекомендациях в качестве наиболее вероятной рекомендована комбинация не диуретика и b-адреноблокатора, а ингибитора АПФ и диуретика. Так, согласно трехстадийной классификации ГБ I стадия предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, ГБ II стадии – наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Кроме того, предлагается ранее не упомянутая комбинация антагониста кальция и диуретика и отмечается, что довольно эффективными являются также комбинации агонистов имидазолиновых рецепторов с диуретиками, ингибиторами АПФ, антагонистами кальция дигидропиридинового ряда и блокаторами рецепторов ангиотензина. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС. Последняя версия национальных рекомендаций, как и соответствующий европейский документ, для терапии АГ предлагает семь классов антигипертензивных препаратов: 1) диуретики; 2) b-адреноблокаторы; 3) антагонисты кальция; 4) ингибиторы АПФ; 5) блокаторы ангиотензиновых рецепторов; 6) агонисты имидазолиновых рецепторов; 7) a-адреноблокаторы. Показания и противопоказания для назначения антигипертензивных препаратов приведены в табл. Новые рекомендации подчеркивают, что результаты многоцентровых рандомизированных исследований позволяют считать, что ни один из препаратов первых пяти классов антигипертензивных средств не имеет значимого преимущества друг перед другом в отношении снижения АД, а также в плане предупреждения развития инсульта и инфаркта миокарда. Тем не менее ряд исследований дает основание полагать, что в некоторых клинических ситуациях определенные группы препаратов более эффективны, чем другие. Так, антагонисты кальция достоверно менее эффективны в плане профилактики развития ХСН, но так же как и блокаторы АТ-ангиотензиновых рецепторов, возможно, несколько эффективнее в плане предупреждения развития инсульта. Снижающие частоту сердечных сокращений антагонисты кальция недигидропиридинового ряда – дилтиазем и изоптин – предлагается использовать у пациентов с суправентрикулярной тахикардией. У больных с недиабетической нефропатией рекомендованы ингибиторы АПФ, как более эффективно предупреждающие прогрессирование поражения почек, чем антигипертензивные препараты других классов. Отмечено, что блокаторы ангиотензиновых рецепторов и ингибиторы АПФ имеют некоторое преимущество в замедлении прогрессирования ХПН при сочетании АГ с сахарным диабетом, а также достоверно обеспечивают регресс гипертрофии левого желудочка. Блокатор альдостероновых рецепторов (спиронолактон) рекомендуется к использованию у больных ХСН или после инфаркта миокарда. Вместе с тем в рекомендациях подчеркивается, что деление классов препаратов на “основные” и “неосновные” неактуально в свете необходимости применения в большинстве случаев комбинированной терапии для достижения целевого уровня АД. Полученные в последние годы данные позволили в новой редакции Российских рекомендаций, опирающихся на материалы соответствующего европейского документа, в сравнении с первой редакцией рекомендаций по АГ внести целый ряд добавлений, касающихся особенностей лечения ГБ у отдельных групп больных. Так, относительно самой большой группы больных, требующих антигипертензивной терапии, – пожилых людей, может быть выделен следующий ряд отличающих положений. При этом для достижения целевого АД в большинстве случаев требуется комбинировать два антигипертензивных препарата и более. Во-первых, отмечено, что хотя целевой уровень САД должен быть менее 140 мм рт. Во-вторых, в новых рекомендациях хотя и говорится, что начальная доза антигипертензивных препаратов у некоторых пожилых пациентов может быть снижена, не указывается ранее существующее весьма категоричное предложение о снижении стартовой дозы в 2 раза. В первой версии Российских рекомендаций в качестве препаратов выбора для лечения таких больных предлагались ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и низкие дозы диуретиков. ст., оптимальный уровень ДАД у пожилых больных точно не определен. При этом одновременно подчеркивается, что у большинства лиц пожилого возраста требуется назначение стандартных доз препаратов для достижения целевого АД. Новый документ указывает, что для достижения целевого уровня АД в большинстве случаев необходима комбинированная терапия. Но при этом из результатов исследования SHEP известно, что снижение ДАД ниже 70 мм рт. Касательно проблемы лечения больных АГ на фоне сахарного диабета следует еще раз подчеркнуть, что новые рекомендации предписывают целевой уровень АД ниже 130/80 мм рт. При этом говорится, что наилучший ренопротективный эффект при сахарном диабете типа 1 и 2 достигается включением в комбинацию ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина. Монотерапия может быть тоже эффективна при лечении больных АГ и сахарным диабетом типа 2, но это касается только лиц с высоким нормальным уровнем АД. Препаратами выбора в таких случаях являются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и агонисты имидазолиновых рецепторов. Микроальбуминурия у больных сахарным диабетом как типа 1, так и типа 2 является показанием для назначения антигипертензивных средств, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, независимо от уровня АД. Этим же больным в комбинации могут назначаться тиазидные диуретики в малых дозах. В последней редакции национальных рекомендаций более подробно разъяснена тактика лечения больных с высоким риском цереброваскулярных осложнений. В частности, указывается, что антагонисты кальция длительного действия, возможно, превосходят другие классы антигипертензивных препаратов в плане церебропротекции. У больных, перенесших инсульт, к настоящему времени доказана эффективность ингибитора АПФ периндоприла, особенно в комбинации с тиазидным диуретиком. Подчеркнуто, что АД следует снижать постепенно, избегая гипотонии и уделяя особенное внимание контролю над гипертензией в ночные часы. Относительно лечения больных АГ, сочетающейся с ИБС, в порядке новых положений прокомментированы недавно полученные факты эффективного применения ингибитора АПФ периндоприла в плане снижения относительного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильной стенокардией. при менее выраженной протеинурии, как было предложено в их первой версии. Кроме того, указано на эффективность использования антагонистов альдостерона для лечения АГ после перенесенного инфаркта миокарда. В первой редакции рекомендаций говорилось, что для лечения больных гипертензией с патологией почек могут использоваться все классы антигипертензивных препаратов и отмечалось, что к тому моменту времени имелись данные, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают нефропротективным эффектом. Касательно проблемы терапии больных АГ, имеющих проявления ХСН, в качестве нового положения в последних отечественных рекомендациях указывается на возможность применения антагонистов альдостерона как компонента комбинированной терапии. Новые же Российские рекомендации определенно указывают, что препаратами выбора для таких больных являются ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина. При лечении больных АГ, имеющих патологию почек, как уже указывалось, новые рекомендации предлагают ориентироваться на единый целевой уровень 130/80 мм рт. При этом для достижения целевого уровня наиболее вероятно применение комбинированной терапии с использованием диуретиков и антагонистов кальция. Указывалось также на необходимость осторожного применения ингибиторв АПФ. Накопленные данные позволили в новом документе рекомендовать в качестве препаратов выбора для таких больных антагонисты рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция. Кроме того, отмечено, что возможно назначение высокоселективных пролонгированных b-адреноблокаторов – метопролола сукцинат, бисопролола, небиволола, бетаксолола, а также ингибиторов АПФ и диуретиков. Различий в тактике лечения АГ у беременных в обеих редакциях отечественных рекомендаций нет. Во втором пересмотре исключен подраздел, посвященный особенностям терапии гипертонии у женщин, и включен новый подраздел – лечение рефрактерной АГ. Как сказано в новых Российских рекомендациях, рефрактерной, или резистентной, к лечению считается АГ, при которой предпринятые меры лечения, включающие изменение образа жизни и рациональную комбинированную антигипертензивную терапию с использованием адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня. В таких случаях показано детальное обследование органов-мишеней, так как при рефрактерной АГ в них часто наблюдаются выраженные изменения. Одной из важных причин рефрактерной АГ может быть несоблюдение больным рекомендаций врача, что требует постоянного врачебного наблюдения и контроля за проводимым лечением. Неадекватные дозы антигипертензивных препаратов и их нерациональные комбинации также могут быть причиной недостаточного снижения АД. Рефрактерность АГ, кроме того, может быть обусловлена псевдогипертензией, например “гипертонией белого халата” или использованием не соответствующей по размеру манжеты. Разделы рекомендаций, касающиеся диагностики и лечения неотложных состояний у больных АГ, а также показаний к госпитализации, остались практически неизмененными. В заключение следует подчеркнуть, что Российские рекомендации второго пересмотра подготовлены в тот период, когда в нашей стране ведется активная совместная работа медицинской общественности и органов власти по реализации Федеральной целевой программы по профилактике, диагностике и лечению АГ. Этот документ вобрал в себя самые последние научные достижения, но подготовлен в первую очередь для практических врачей, что, безусловно, должно способствовать повышению эффективности Федеральной целевой программы. Кроме того, в последних рекомендациях обращается внимание, что они не столько регламентируют деятельность клинициста, сколько предоставляют ему обоснованные принципы ведения больных, не исключая возможности принятия индивидуальных решений, обосновывающихся на клинических особенностях больного или социально-экономических условий. В то же время, допуская возможность субъективной оценки конкретной клинической ситуации, рекомендации призывают практических врачей использовать в своей деятельности мировой опыт, ограничивая возможность принятия решений, основанных лишь на личном опыте. Несомненно, что использование настоящих рекомендаций в повседневной клинической практике будет способствовать снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в нашей стране.

Action